様式第1号(第5条関係)

救命講習受講申請書

年　　月　　日　　

士別地方消防事務組合
消防長　　　　　　　　　　　　様

◆希望する講習区分に○印を付け下さい。
1．普通救命講習(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ)　　　2．上級救命講習　
3．救命入門コース(90分・45分)　　4．応急手当指導員養成講習(Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・再)
5．応急手当普及員養成講習(Ⅰ・Ⅱ・再)	
講習の区分	新規受講・再講習(当日カードを持参してください)	
※普通救命講習の場合選択	WEB講習修了　なし・あり(当日修了証を持参してください)	
個人申込用	　　ふりがな
　　氏名	
団体申込用	　　ふりがな
　代表者氏名	
連絡先	住所
電話番号	
講習希望日	　　　　　年　　月　　日	団体用
受講人数	　	
時間	　　午前・午後　　　　　時より	
会場	　	
受付欄	備考欄	
　	　	
※団体申込みには様式第2号を添付して下さい。
※受付欄は記入しないで下さい。
※再講習の方で、カードを紛失等により再発行を希望する場合は、その旨備考欄に記載してください。