様式第14号（第12条関係）
消防法令適合通知書交付申請書（住宅宿泊事業）
年　　月　　日　　
　士別地方消防事務組合消防長
申請者
住　所

氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

下記の届出住宅の部分について、消防法令適合通知書の交付を申請します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

１　名称（届出住宅の名称）

２　所在地（届出住宅の所在地）

３　届出住宅に関する事項等
　⑴　面積　
届出住宅が存する防火対象物の延べ面積（㎡）	
届出住宅部分の床面積（㎡）	
宿泊室（宿泊者の就寝の用に供する室）の床面積の合計（㎡）	

	

　⑵　その他の事項
　　□　住宅に人を宿泊させる間、住宅宿泊事業者が不在（住宅宿泊事業法（平成29年法律
　　　第65号）第11条第１項第２号の国土交通省令・厚生労働省令で定めるものを除く。）とならない。

４　申請理由区分
　□　住宅宿泊事業法第３条第１項の規定による届出
　□　住宅宿泊事業法第３条第４項の規定による届出
	
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	

備考
　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　３　□印のある欄は、該当する□印にレを付けること。　　　
４　※印の欄は、記入しないこと。